门诊医疗保险有必要买吗？门诊医疗保险怎么报销？买得易|maideyi.com

门诊险是什么意思

门诊医疗保险主要就是用来报销门诊费用的保险，一般的医疗保险都是包括门诊医疗保险的。

门诊医保不仅仅能解决看病难、看病贵的问题，另一个好处在于，它使得区内的医疗机构必须改变动辄开大药方、开新药的用药习惯，学会更好地控制成本与提高服务质量。社会医疗保险和商业医疗保险中的高端医疗都有包括门诊医疗保险。

参保对象

1、市行政区域内用人单位的职员，包括机关单位、失业单位、社会团体、个体组织、企业单位、民办非企业单位以及其他经济组织。

2、城镇居民（不含在职职工，下同），已参加本市基本医疗保险的达到国家法定退休年龄非市户籍人员及各类全日制高等学校和中等职业学校的非当地户籍学生。

门诊险和住院险区别

1、定义不同

门诊险是用来报销门诊费用的保险；住院医疗保险常常作为附加险的形式出现在各种保险产品中，由于住院所发生的费用是相当可观的，目的在于解决被保险人因住院而产生的高额费用支出问题。

2、责任范围

门诊险规定病种有重症肌无力、多发性肌炎和皮肌炎、系统性红斑狼疮、银屑病、骨髓增生异常综合症、真性红细胞增多症、白塞氏病、再生障碍性贫血；基层医疗卫生机构现有的门诊挂号费、门诊诊查费、注射费以及药事服务成本合并为一般诊疗费，不再单独设立药事服务费。

在附加合同有效期间内，被保险人因遭受意外伤害，或自附加合同生效之日起90日后因患疾病（续保不受90日疾病观察期的限制），经保险公司指定或认可的医院诊断必须且已住院治疗的，对被保险人自住院之日起90日内所支出的住院期间的医疗费用，按规定给付医疗保险金。报销范围包括：药品费、住院费、治疗费、检查费、材料费。

3、报销比例

门诊险：1300元至1万元报销80%；1万元至3万元（含）可报销85%；3万元至4万元（含）报销90%；4万元以上报销95%。

住院医疗保险：药品费被保险人实际支出的药品费用按75%给付；住院费被保险人实际支出的住院费用按85%给付；治疗费被保险人实际支出的治疗费用按80%给付；检查费被保险人实际支出的检查费用按75%给付；材料费被保险人实际支出的材料费用按75%给付。

门诊险有必要买吗

门诊/急诊医疗险是指能报销门诊或者急诊的医疗费用的保险。但是也有一定的缺点。

门诊险的缺点

1、门诊费本身不高

2019年1-5月，全国三级公立医院人均门诊费用为326.2元。二级公立医院人均门诊费用为206.5元。

2、保额地，杠杆不高

大部分门急诊医疗险，杠杆只有10倍左右甚至更低。就是说，一年期的门诊险，保费500元只能买千的保额。感觉有点不划算。

3、理赔限制多

门诊险的理赔门槛虽低，但相应的，其理赔限制也有很多。比如有社保范围内、免赔额、报销比例（50%-100%）、每日免赔额、限额等等的限制。

4、理赔记录影响购买其他保险

如果因为理赔几百块而影响购买其它保险就得不偿失了。

哪些人需要买

门诊险也是有它的好处的，比如理赔门槛低。如果预算充足的话，当然可以买上一份。哪些人更适合购买门诊险：体质较差人群。如果我们隔三差五就感冒、发烧，小病不断，医院长跑，就很建议配置门诊险了。另外家住大城市，家里小孩子抵抗力又较差的，更可以考虑买上。

门诊医疗保险怎么买

1、关注产品保障

投保时应该把重点放在门诊医疗险产品的保障内容上。比如对于疾病类的门诊可以保障哪些疾病，报销比例、投保年龄限制等等。

2、根据个人需求

根据自己的实际情况、个人需求以及经济能力来购买，要知道不同类型的门诊医疗险，在保障、赔付、报销上都会有所差异，保费也会不同。

3、看清楚保险条款

事实上，不管购买哪种类型的门诊医疗保险，看清楚产品的合同条款都是很关键的，因为这关系到后期的报销理赔，万一不仔细没有了解清楚，那么很可能导致理赔不成功。

4、续保条件

续保条件是投保门诊医疗保险时要重点关注的一个要点。一般医疗险都是一年期产品，不保证续保，所以在挑选产品时要慎重，选择续保条件好，不易停售的产品进行投保。

门诊医疗保险报销

1、医保可以报销门诊吗

可以，但需要符合一定要求。若想报销门诊费用需在医保范围内的定点医疗机构就诊，报销的药品、诊疗、服务设施需在目录库内，治疗费用需超过门诊报销的起付线。由于各地经济发展水平等因素存在差异，请以当地实际规定为准。

2、门诊医疗保险报销保障范围

重症肌无力、多发性肌炎和皮肌炎、系统性红斑狼疮、银屑病(脓疱型银屑病、关节病型银屑病、红皮病型银屑病)、真性红细胞增多症、白塞氏病、再生障碍性贫血、血友病、慢性乙型肝炎及其引起的代偿期肝硬化(抗病毒治疗)、慢性丙型肝炎(抗病毒治疗)、恶性肿瘤抗肿瘤药物治疗。

门诊基本医疗保险制度确立后，门诊挂号费、门诊诊查费、注射费(含肌肉注射、静脉注射、皮下输液、静脉输液、小儿头皮静脉输液)以及药事服务成本合并为一般诊疗费，不再单独设立药事服务费，不再执行合并的原项目收费标准。而这些一般诊疗费，今后均可用市民的医保基金来支付。

3、报销额度比例

职工

在职职工，到医院的门诊、急诊看病后，2000元以上的医疗费用才可以报销，报销的比例是50%。如果是70周岁以下的退休人员，1300元以上的费用可以报销，报销的比例是70%。如果是70周岁以上的退休人员，1300元以上的费用可以报销报销的比例是80%。最高限额2万元。

居民

一个保险年度内，普通门诊费用总额在50元以下的，医保基金支付40%，50元以上的费用由个人自理。

农村

（1）村卫生室及村中心卫生室就诊报销60%，每次就诊处方药费限额10元，卫生院医生临时补液处方药费限额50元。

（2）镇卫生院就诊报销40%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额100元。

（3）二级医院就诊报销30%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元。

（4）三级医院就诊报销20%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元。

（5）中药发票附上处方每贴限额1元。

（6）镇级合作医疗门诊补偿年限额5000元。

4、报销流程

（1）在门诊医疗保险规定的定点医疗机构就医，符合条件的治疗项目，治疗费用需超过报销的起付线。

（2）开具的相关证明材料要符合门诊医疗保险报销条件。

（3）医疗机构签字盖章等相关材料开具好，需签字和盖章。4.机构审核材料准备齐全后，即可办理。

5、报销需要什么材料

普通门诊、急诊收据，医疗保险处方(处方双划价)，检查治疗的费用明细。

6、报销起付线

城镇职工医保

（1）在职员工：起付线为2000元，在门诊产生的医疗费用，超过2000的部分才予以报销，报销比例为50%。

（2）退休员工：起付线为1300，其中70周岁以下的退休员工报销比例为70%，70周岁以上的报销比例为80%。

（3）特殊病种：在一年以内，特殊病种门诊报销的起付线为400元。

城镇居民医保

（1）普通门诊：一个医疗保险年度内，普通门诊不设起付线。

（2）特殊病种：一个医保年度内，报销起付线为400元。

转载请注明出处。

2022-05-11 23:21:41